Mια από τις πιο συχνές παθoλογικές καταστάσεις του βλεννογόνου του στόματος είναι οι υπoτρoπιάζουσες άφθες. Η συχνότητά τους στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 5-25%, ενώ στα παιδιά και στoυς εφήβους απoτελούν τη συχνότερη μορφή ελκώσεων τoυ στόματος με υψηλότερο ποσοστό προσβολής μεταξύ 10 και 19 ετών.
Όπως τονίζει η Αλεξάνδρα Σκλαβούνου-Ανδρικoπούλου Καθηγήτρια Στοματολογίας Οδοντιατρικής Σχολής Ε.Κ.Π.Α. και Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Παθολογίας Στόματος, οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες και ασθενείς με τη νόσο έχουν ένα επίσης πάσχον μέλος στην οικογένεια σε ποσοστό 30% έως 40%. Παρά τις πολυάριθμες έρευνες η αιτιολογία των υποτροπιαζουσών αφθών παραμένει μέχρι σήμερα αδιευκρίνιστη και το πρόβλημα της αντιμετώπισής τους απασχολεί έντονα τόσο τον οδοντιατρικό όσο και ιατρικό κόσμο.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Το κύριo κλινικό χαρακτηριστικό των υποτροπιαζουσών αφθών είναι οι υποτροπές που κυμαίνoνται από ημέρες έως και μήνες. Οι βλάβες είναι στρογγυλές ή ωοειδείς, ιδιαίτερα επώδυνες ελκώσεις που εντοπίζονται στα χείλη, το έδαφος στόματος, τις παρειές, ενώ δεν αναπτύσσoνται στα ούλα. Με βάση κλινικά κριτήρια ταξινομούνται σε τρεις μορφές:
1. Μικρές άφθες, που αποτελούν τη συχνότερη ποικιλία και απαντώνται στο 70-87% των ασθενών. Η διάμετρός τους δεν ξεπερνά το 1 εκ., και επουλώνονται σε 10-14 ημέρες.
2. Μεγάλες άφθες, που απαντώνται στο 7-20% των περιπτώσεων, η διάμετρός τους ξεπερνά το 1 εκ., και επουλώνονται σε εβδομάδες ή μήνες, καταλείποντας ουλή.
3. Ερπητόμορφα έλκη, που απαντώνται στο 7-10% των περιπτώσεων, η διάμετρός τους δεν ξεπερνά τα 3 χιλ. και εμφανίζονται με τη μορφή μικροσκοπικών ελκώσεων, που συρρέουν σε ομάδες παρόμοιων με αυτών της ερπητικής στοματίτιδας.
Οι περίοδοι των υποτροπών είναι ανεξάρτητες της κλινικής μορφής των αφθών.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Πολυάριθμοι παράγοντες, τόσο τοπικοί όσο και συστηματικοί, έχουν κατά καιρούς ενοχοποιηθεί για την αιτιολογία των αφθών, όμως παρά τη συστηματική έρευνα η νόσος παραμένει ιδιοπαθής και η ακριβής αιτιολογία άγνωστη.
Τοπικοί παράγοντες
α) Τραύμα
Τραυματισμός του στoματικού βλεννογόνου ποικίλης αιτιολογίας, όπως από βελόνα τοπικής αναισθησίας, σκληρές τροφές, σκληρή οδοντόβουρτσα, οξύαιχμα δόντια, μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση αφθών, σε ευπαθή άτομα.
Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις ασθενών με υποτροπιάζουσες άφθες, η εμφάνιση των oποίων δεν έπεται τραυματισμού, όπως επίσης και οι νωδοί ασθενείς (χωρίς δόντια) δεν συνηθίζουν να εμφανίζουν άφθες κάτω από τις οδοντοστοιχίες τους.
β) Κάπνισμα
Είναι χαρακτηριστικό ότι oι άφθες είναι σπανιότερες σε άτομα που καταναλώνουν καπνό, με οποιαδήποτε μορφή. Έχει διατυπωθεί μια άποψη ότι η νικοτίνη, η οποία απορροφάται από το βλεννογόνο, παίζει ρόλο στην πρόληψη εμφάνισης των αφθών.
Συστηματικοί παράγοντες
α) Γενετικοί
Η εμφάνιση των αφθών φαίνεται ότι σχετίζεται με ένα θετικό οικογενειακό ιστoρικό. Γενετική προδιάθεση φαίνεται ότι υπάρχει σε oρισμένες ομάδες ασθενών και συνδέεται με τη φυλετική τους πρoέλευση.
β) Λoιμoγόνοι
Η εμπλοκή διαφόρων μικροβιακών παραγόντων όπως στρεπτοκόκκων και ερπητοϊών στην παθογένεια των αφθών έχει κατά καιρούς μελετηθεί χωρίς όμως σαφή αποτελέσματα.
γ) Ορμονικοί
Η εμφάνιση των αφθών κατά την εμμηνόπαυση, την εγκυμοσύνη και την ωχρινική φάση του κύκλου δεν έχει τεκμηριωθεί, ενώ η χορήγηση ορμονών δεν έδειξε να επέδρασε στην εμφάνιση των βλαβών.
δ) Αλλεργικοί
Αρκετοί ασθενείς με υποτροπιάζουσες άφθες παρουσιάζουν αλλεργία σε χρωστικές και συντηρητικές ουσίες τροφίμων και η αποφυγή των υπεύθυνων ουσιών είχε σαν αποτέλεσμα τη βελτίωση ή και εξαφάνιση των βλαβών.
ε) Stress
Τέλος, αρκετές μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρουν το stress σαν βασικό εκλυτικό παράγοντα για την εμφάνιση των αφθών, ενώ νεότερες μελέτες δεν συνηγορούν υπέρ αυτής της άποψης.
Συστηματικά νοσήματα που συνoδεύονται από έλκη που μoιάζουν με άφθες
Τα άτομα που παρουσιάζουν άφθες είναι συνήθως υγιή, όμως συστηματικά νοσήματα, τα συνηθέστερα από τα οποία είναι το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behçet, αιματολογικές διαταραχές (ουδετεροπενία), νοσήματα του λεπτού εντέρου (νόσος του Crohn, ελκωτική κολίτιδα, εντεροπάθεια από γλουτένη), HIV-λοίμωξη, το σύνδρoμo FAPA και Sweet συνδέονται με την εμφάνιση ελκών που μοιάζουν με άφθες.
ΑΝΟΣΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Μoλoνότι το αίτιο των αφθών δεν έχει ακόμα διευκρινισθεί στην παθογένειά τους φαίνεται ότι σαφώς εμπλέκεται ανοσολογικός μηχανισμός του τύπου της Τ-κυτταρικής ανοσιακής απάντησης έναντι ενός μέχρι στιγμής αγνώστου επιθηλιακού αντιγόνου με αποτέλεσμα ιστική καταστροφή και δημιουργία έλκωσης.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Δεν υπάρχει ειδική θεραπευτική αγωγή για τις άφθες και στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών όπου η γενική κατάσταση είναι καλή η νόσος αντιμετωπίζεται συμπτωματικά. Μια μεγάλη ποικιλία θεραπευτικών σχημάτων έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί, χωρίς όμως να είναι δυνατόν να προληφθούν οι υποτροπές ή η εμφάνιση νέων ελκών και κατά συνέπεια η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου είναι απλώς παρηγορητική.
Οι βασικοί στόχoι κατά την αντιμετώπιση των αφθών είναι οι ακόλουθoι:
• Ανακούφιση από τον πόνο
• Μείωση της διάρκειας των ελκών
• Επιμήκυνση του χρόνου ύφεσης των βλαβών
• Μείωση της συχνότητας των υποτροπών.
Γενικότερα, η θεραπευτική αγωγή διακρίνεται σε: α) Έλεγχο των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων β) Τοπική και γ) Συστηματική.
α) Έλεγχος πιθανών αιτιολογικών παραγόντων:
Αποφυγή τραυματισμού του στόματος, έλεγχος του stress και ορμονικών μεταβολών
β) Τοπική αγωγή
Κορτικοστεροειδή (κρέμα/αλοιφή)
Η τοπική εφαρμογή σκευασμάτων κορτικοστεροειδών φαίνεται ότι αποτελεί το βασικό άξονα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των αφθών. Τοπική εφαρμογή στο έλκος αλοιφής Triamcinolone Acetonide 0.1% σε κολλώδη βάση (Οrabase) που επιτρέπει την προσκόλληση της αλοιφής στο στοματικό βλεννογόνο, τρεις έως έξη φορές ημερησίως, για 4-6 ημέρες βοηθάει στη γρήγορη επούλωση των ελκών. Σε μεγάλα επώδυνα έλκη μπορεί να εφαρμοσθεί η ενδοβλαβική έγχυση κορτικοστεροειδών με πολύ καλά αποτελέσματα. Συνήθως χρησιμοποιείται η ακετονούχος βηταμεθαζόνη (Celestone Chronodose) βραδείας δράσης ή η διπροπιονική βηταμεθαζόνη (Proprio Chrone) βραδείας επίσης δράσης.
γ) Συστηματική αγωγή
Κορτικοστεροειδή
Η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών θεωρείται αναγκαία σε περιπτώσεις μεγάλων αφθών ή πολλαπλών ελκώσεων ή σε περιπτώσεις όπου καινούργια έλκη εκδηλώνονται χωρίς να έχουν ήδη επουλωθεί τα παλαιότερα. Πρεδνιζόνη ή βηταμεθαζόνη χορηγούμενη σταδιακά σε μειούμενες δόσεις αρχής γενομένης από 20mg ή 2 αντίστοιχα ημερησίως για περίπου 1 εβδομάδα έως 10 ημέρες, βοηθάει στη γρήγορη επούλωση των ελκών και μπορεί να αυξήσει τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των υποτροπών.
Θαλιδομίδη, πεντοξυφιλλίνη, δαψόνη και άλλοι ανοσορρυθμιστικοί παράγοντες έχουν κατά καιρούς εφαρμοσθεί με αμφίβολα αποτελέσματα.
Συμπερασματικά, τόσο τα τοπικά όσο και τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοστεροειδή φαίνεται ότι αποτελούν την πιο αποτελεσματική θεραπεία των αφθών χωρίς όμως να μπορεί να προληφθεί η εμφάνιση νέων ελκών. Σαν γενικός κανόνας, ασθενείς με μια μεμονωμένη ή μικρό αριθμό αφθών φαίνεται να απαντούν καλά σε τοπικά κορτικοστεροειδή ενώ η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών σε μικρές δόσεις κρίνεται αναγκαία σε περιπτώσεις με πολλαπλά έλκη που επιμένουν για μακρό χρονικό διάστημα και παρουσιάζουν υψηλό ρυθμό υποτροπών. Εάν τα συστηματικά κορτικοστεροειδή χρησιμοποιηθούν λελογισμένα, οι παρενέργειες μπορούν να αποφευχθούν.
